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第三篇 防治篇
中南大学湘雅二医院代谢内分泌科
王晶，罗碧华，谢忠建
骨质疏松症的防治措施主要包括 基础措施、药物治疗和康复治疗。
一、 防治骨质疏松的基础措施有哪些？
基础措施是骨质疏松治疗的重要组成部分，适用于骨质疏松高风险人群和已经确诊为骨质疏松症的人群。主要包括 调整生活方式和 骨健康基本补充剂。
1. 如何调整生活方式？
（1） 加强营养， 均衡膳食：建议摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。
（2）充足日照：建议上午 11: 00 到下午3: 00间，尽可能多地暴露皮肤于阳光下晒 15～30 min，每周两次，以促进体内维生素D的合成，尽量不涂抹防晒霜，以免影响日照效果。但需注意避免强烈阳光照射，以防灼伤皮肤。
（3） 规律运动：骨质疏松症患者开始新的运动训练前应咨询临床医生，进行相关评估。运动可改善机体敏捷性、力 量、姿势及平衡等，减少跌倒风险。运动还有助于增加骨密度。适合于骨质疏松症患者的运动包括负重运动及抗阻运动，推荐规律的负重及肌肉 力量练习，以减少跌倒和骨折风险。肌肉力量练习包括重量训练，其他抗阻运动及行走、慢跑、太极拳、瑜伽、舞蹈和兵乓球等。运动应循序渐进、持之以恒。
（4） 戒烟、限酒、避免过量饮用咖啡、避免过量饮用碳酸饮料、尽量避免或少用影响骨代谢的药物。
2. 如何补充骨健康基本补充剂（钙剂和维生素D）？
（1） 钙剂：充足的钙摄入对获得理想骨峰值、减缓骨丢失、改善骨矿化和维护骨骼健康有益。我国骨质疏松诊疗指南推荐成人每日元素钙摄入量为800mg，50岁以上人群则应适当增加至每日1000~1200mg。提倡尽量通过饮食摄入充足的钙，饮食钙不足时可额外应用钙剂补充，包括碳酸钙、枸橼酸钙等。
（2） 维生素D：充足的维生素D不但可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化，还能够保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒风险。维生素D既然那么重要，怎样才能知道我是不是缺乏？通过检测血清25OHD水平来协助评估人体维生素D水平和指导维生素D的补充方案。
但令人遗憾的是，按照此标准，全球维生素D充足的人群仅占总人口的20-50%。现今社会人们的生活工作节奏繁忙，去户外晒晒太阳的集会少；而食物中的维生素D含量其实较少。因此，我们往往需要外源性的补充维生素D。建议： 成人推荐维生素D每天摄入量为400IU；65岁及以上老，推荐每天摄入量为600IU；用于骨质疏松症防治时，剂量可增加至每天800-1200IU；若维生素D缺乏严重，则建议在专科医师指导下增加维生素D补充剂量。补充维生素D后还应注意定期复查25OHD，维持25OHD>30ng/ml，以降低跌倒和骨折风险。
二、骨质疏松治疗药物有哪些？
对于骨密度检查确诊为骨质疏松、已经发生过椎体或髋部等部位脆性骨折和骨量减少且具有高骨折风险的患者需要考虑药物干预。
药物干预根据不同治疗作用分为三类， 抑制骨吸收药物、促进骨形成药物和多重作用药物。
1.骨吸收抑制剂
·双膦酸盐：包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠等。
·降钙素：包括鳗鱼降钙素和鲑降钙素，有鼻喷剂、肌肉或皮下注射制剂。
·绝经激素替代：包括雌激素替代和雌孕激素补充。
·选择性雌激素受体调节剂：雷洛昔芬口服药，适于绝经后妇女。
·RANKL抑制剂：为RANKL单抗，皮下注射制剂，尚未进入中国市场。
2.骨形成促进剂，目前国内已经应用的是甲状旁腺素类似物--特立帕肽。
3.多重作用药物
·活性维生素D及其类似物：主要包括骨化三醇和α-骨化醇，口服应用。
·维生素K2类：四烯甲苯醌是维生素K2的同型物，口服应用。
·锶盐：代表药物：雷奈酸锶，口服应用。
·中药：成份主要包括骨碎补总黄酮、淫羊藿苷和人工虎骨粉。
4. 骨质疏松症要治疗多久？治疗费用会很贵吗？
答：骨质疏松症属于慢性疾病，其治疗是一个长期持续的过程。应根据患者情况，经过3-5年治疗之后评估情况，由主治医师判断是否停药。
有些患者听到“长期治疗”就开始担心费用问题，拒绝治疗又或是中断治疗，殊不知由此导致的后果才是真正的“巨大花费”。
因为，骨质疏松患者因肌力下降，发生跌倒的风险就大，加之骨质脆弱，很容易因很小的外力就发生骨折。骨折之后，花费金钱不说，骨折带来的伤痛，甚至伤残死亡更是让患者和家人苦不堪言！
5. 治疗期间骨折——我的治疗失败了吗？
答：不能仅由一次骨折的发生推断治疗的失败，因为目前的抗骨松药物治疗不能消除而只能降低骨折风险。研究显示：药物治疗只能降低40%-70%的骨折风险，且通常需使用较长时间才能达到该效果。对于治疗中新发骨折的患者，一旦中断治疗可能导致更早发生骨折或多次骨折。
三、如何进行康复治疗？
1. 运动疗法
·治疗性运动包括有氧运动（如慢跑、游泳）、抗阻运动（如负重练习）、冲击性运动（如体操、跳绳）、振动运动（如全身振动训练等）。
·传统健身方法太极拳可增加髋部及腰椎骨密度，增强肌肉力量，改善韧带及肌肉、肌腱的柔韧性，提高本体感觉，加强平衡能力，降低跌倒风险。
·运动锻炼要注意少做躯干屈曲、旋转动作。
·骨质疏松性骨折早期应在保证骨折断端稳定性的前提下，加强骨折邻近关节被动运动（如关节屈伸等）及骨折周围肌肉的等长收缩训练等，以预防肺部感染、关节挛缩、肌肉萎缩及废用性骨质疏松;
·后期应以主动运动、渐进性抗阻运动及平衡协调与核心肌力训练为主。
2. 物理因子治疗
·脉冲电磁场、体外冲击波、全身振动、紫外线等物理因子治疗可增加骨量;
·超短波、微波、经皮神经电刺激、中频脉冲等治疗可减轻疼痛;
·对骨质疏松骨折或者骨折延迟愈合可选择低强度脉冲超声波、体外冲击波等治疗以促进骨折愈合。
·神经肌肉电刺激、针灸等治疗可增强肌力、促进神经修复，改善肢体功能。
·联合治疗方式与治疗剂量需依据患者病情与自身耐受程度选择。
3. 作业疗法
·作业疗法以针对骨质疏松症患者的康复宣教为主，包括指导患者正确的姿势，改变不良生活习惯，提高安全性。
·作业疗法还可分散患者注意力，减少对疼痛的关注，缓解由骨质疏松症引起的焦虑、抑郁等不利情绪。
4. 康复工程
·行动不便者可选用拐杖、助行架等辅助器具，以提高行动能力，减少跌倒发生。
·此外，可进行适当的环境改造如将楼梯改为坡道，浴室增加扶手等，以增加安全性。
·骨质疏松性骨折患者可佩戴矫形器，以缓解疼痛，矫正姿势，预防再次骨折等。
总之，骨质疏松症是慢性病，涉及骨骼、肌肉等多种组织、器官，需要综合防治。在常规药物、手术等治疗的同时，积极、规范、综合的康复治疗除可改善骨强度、降低骨折发生外，还可促进患者生活、工作能力的恢复。
供稿：
谢忠建教授
中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 副主任委员
中南大学湘雅二医院 代谢内分泌科
转发自CSOBMR
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